Болезнь Пертеса, или болезнь Легга-Кальве-Пертеса – это заболевание, при котором нарушается кровообеспечение костной ткани в области головки бедра с последующим ее некрозом (омертвением). Данная патология относится к числу самых часто встречаемых болезней тазобедренного сочленения у детей возрастом от трех до четырнадцати лет. Чаще болеют мальчики, но у девочек остеохондропатия Легга-Пертеса имеет тяжелое течение.
Недуг имеет несколько стадий и в начале протекает практически бессимптомно, что значительно затрудняет его диагностику. В 5% случаев болезнь Пертеса является двухсторонней. Если лечение не начато вовремя, то последствия могут быть весьма тяжелыми. Может развиться вторичный коксартроз, деформация конечности, ее укорочение, анкилоз, различные нарушения походки, что нередко становится причиной инвалидности еще в детском возрасте или у взрослых.
Юношеская остеохондропатия головки бедра может стать причиной инвалидности
Диагноз болезни Кальве-Пертеса устанавливается на основе возраста пациента, характерных жалоб и симптомов, данных рентгенодиагностики. Лечение длительное, консервативного характера. В особо тяжелых случаях или при наличии осложнений прибегают к реконструктивно-восстановительным операциям на тазобедренном суставе.
Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10), юношеская остеохондропатия головки бедра находится под шифром М91.1.
Причины и факторы риска
Большинство специалистов считает, что болезнь Пертеса полиэтиологична. Роль в ее развитии одновременно играют генетическая предрасположенность, негативное воздействие внешней среды и нарушение обмена веществ.
Зачастую болезнь Пертеса возникает у детей с врожденным недоразвитием спинного мозга в поясничном отделе – миелодисплазией. При незначительной выраженности патология может остаться недиагностированной на протяжении всей жизни. Более существенные нарушения приводят к различным ортопедическим заболеваниям, в том числе к развитию болезни Пертеса.
Болезнь Пертеса нередко возникает у детей с миелодисплазией
На фоне миелодисплазии у ребенка ухудшается иннервация тазобедренных суставов и уменьшается количество сосудов, их питающих. Если в норме в области головки бедра располагается 10–12 артерий и вен, то при миелодисплазии их количество сокращается в 3 или 4 раза. Формируется хроническая ишемия тканей сустава.
Отек тканей, возникающий на фоне травм и воспалительных процессов в тазобедренной области, частично сдавливает просвет кровеносных сосудов. У детей с нормальным количеством сосудов кровоснабжение головки бедра при этом ухудшается, но остается на достаточном уровне. В аналогичных обстоятельствах у детей с миелодисплазией кровь практически полностью перестает поступать к головке бедренной кости. Данное состояние сопровождается кислородным голоданием тканей и нарушением обменных процессов в них. В результате образуются участки асептического некроза.
Пациентам с болезнью Пертеса не следует заниматься бегом, прыжками, тяжелой физической работой, однако лечебная физкультура и плавание им весьма полезны.
Триггерные (пусковые) факторы болезни Пертеса:
- транзиторный синовит – воспаление внутренней суставной оболочки тазобедренного сустава, возникающее на фоне инфекционных заболеваний вирусной или микробной природы (синусита, гриппа, краснухи);
- механическая травма тазобедренного сустава, даже незначительная;
- нарушения кальциево-фосфорного обмена, а также обмена других минералов, которые принимающих участие в формировании костной ткани;
- резкие изменения гормонального фона в период полового созревания;
- врожденные аномалии строения тазобедренного сустава.
Особенности заболевания у детей
Болезнь Пертеса развивается в детском или подростковом возрасте. Ее опасность заключается в бессимптомном течении на начальных этапах, поэтому при обращении к врачу нередко диагностируется значительное повреждение хрящевых и костных структур тазобедренного сустава. Особенно подвержены заболеванию дети с миелодисплазией.
Чаще всего болезнь Легга Пертеса встречается в возрасте от 3-х до 12 лет и проявляется не сразу. На начальных стадиях симптомов почти нет, лишь время от времени возникает слабовыраженная тупая боль в ноге.У мальчиков тазобедренный сустав поражается в 5 раз чаще, чем у девочек. В 95% случаев нарушения затрагивают правый сустав, и лишь 5% приходится на долю левого сочленения.
Стоит отметить, что развитие патологии у малыша до 6 лет имеет наиболее благоприятный прогноз и минимальные последствия. Кроме того, имеет значение вес ребенка при рождении – чем он больше, тем ниже риск заболеть. Согласно статистике, новорожденные с массой тела от 3,5 кг менее подвержены недугу.
Болезнь Пертеса у взрослых диагностируется преимущественно у мужчин 30-50 лет и составляет около 5% от всех патологий ТБС.
У врачей нет единого мнения по поводу причин, вызывающих данное заболевание.
Вероятнее всего, это могут быть:
- Травмы тазобедренной кости (ушиб, растяжение связок);
- Инфекции (синовит тазобедренного сустава, фарингит, синусит, грипп);
- Гормональный дисбаланс в подростковом периоде;
- Наследственная предрасположенность;
- Заболевания эндокринной системы;
- Перенесенный в раннем возрасте рахит;
- Тяжелая форма авитаминоза;
- Склонность к аллергическим заболеваниям.
- Небольшой вес при рождении (до 3 килограмм);
- Врожденная наследственная миелодисплазия (нарушение в развитии спинного мозга);
- Гипотрофия (хроническое расстройство питания и пищеварения у младенцев).
Стадии заболевания
В клиническом течении болезни Пертеса выделяют несколько стадий:
- Прекращение кровоснабжения головки бедренной кости и начало формирования участка асептического некроза.
- Вторичный импрессионный (вдавленный) перелом в разрушенной области головки бедренной кости.
- Укорочение шейки бедра, связанное с рассасыванием некротических тканей.
- Разрастание соединительной ткани на месте некроза.
- Замещение соединительной ткани костной, полное срастание перелома.
Стадии болезни Петерса
Что происходит с суставом или патогенез
Итак, в результате нарушения кровотока головка бедренной кости не получает достаточного питания. Из-за чего начинается гибель костных клеток. Костная ткань размягчается, снижается её плотность, нарушается нормальная структура. В результате головка деформируется, а функция тазобедренного сустава заметно нарушается. Появляются ярко выраженные клинические симптомы.
В итоге костные структуры головки бедра окончательно разрушаются – происходит её фрагментация. В организме активируются клетки–остеокласты, функция которых – уничтожение «ненужной» костной ткани.
Через несколько месяцев после того, как старая костная структура разрушена, кровоток постепенно восстанавливается. Кровоснабжение происходит в полном объёме. Начинается регенерация – восстановление. В дело вступают остеокласты. Это клетки-создатели. Они «строят» новые костные балки и моделируют новую головку бедра. Сначала она будет хрупкой и мягкой, а со временем постепенно окрепнет. Процесс восстановления займёт от 3-х до пяти лет.
Симптомы
Первым признаком болезни Пертеса является появление тупых невыраженных болей, возникающих при ходьбе. Чаще всего они локализуются в области пораженного тазобедренного сустава, но в ряде случаев ощущаются по всей ноге или в коленном суставе. Из-за боли ребенок начинает волочить ногу, прихрамывать.
На фоне дальнейшего разрушения головки бедренной кости происходит вдавленный перелом. Он сопровождается значительным усилением боли, припухлостью мягких тканей в области пораженного тазобедренного сустава. Кроме того, при осмотре выявляется, что:
- сгибательные, разгибательные и вращательные движения в тазобедренном суставе ограничены;
- пациент не может вывернуть ногу кнаружи;
- кожа стопы бледная, холодная на ощупь и покрыта потом;
- температура тела повышается до субфебрильных значений.
Ранний симптом болезни Пертеса – тупые боли при ходьбе
Список источников
- Остеохондропатии тазобедренного сустава. Шевцов В.И. – М.: Медицина. 2007;
- Ахтямов И.Ф., Абакаров A.A., Белецкий A.B. Заболевания тазобедренного сустава у детей. Диагностика и хирургическое лечение. Казань; 2008;
- Абальмасова Е.А. Остеохондропатии. В кн.: Детская артрология. М.: Медицина; 1981;
- Гафаров Х. З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. Казань : Татарское кн. изд-во, 1995;
- Остеоходропатии. Анашев Т.С. — Методические рекомендации. – 2004.
Диагностика
Основной метод исследования – рентгенография тазобедренных суставов. Снимки выполняются в стандартных проекциях и проекции Лауэнштейна («позе лягушки»). Рентгенологическая картина при данном заболевании зависит от выраженности патологического процесса и его стадии.
Болезнь Пертеса на рентгеновском снимке
Более информативным диагностическим методом на ранней стадии болезни Пертеса является магнитно-резонансная томография тазобедренного сустава, позволяющая с большой точностью оценить состояние костных и мягких тканей.
В структуре заболеваемости различными видами остеохондропатий примерно 20% приходится на болезнь Пертеса. Патология встречается у детей в возрасте от 3 до 15 лет.
Болезнь Легга Кальве Пертеса
Болезнь Пертеса – это заболевание бедренной кости и тазобедренного сустава, связанное с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости и нарушением питания её суставного хряща с последующим некрозом, относится к группе болезней объединяемых под названием остеохондропатии.
Болезнь Пертеса у детей встречается, начиная с пятилетнего возраста. У взрослых это заболевание не диагностируют, так как все первичные симптомы и связанные с ними нарушения появляются в детстве. Конечно, может прийти к врачу взрослый хромающий человек, и у него диагноз будет выставлен в зрелом возрасте. Но при опросе выяснится, что проблемы с ногой волновали его в детском и подростковом возрасте.
Обычно у девочек заболевание протекает более тяжело, с высокой вероятностью возникновения инвалидности, но в основном, заболевают мальчики: на каждые 5 мальчиков приходится один случай у девочки.
Патология Пертеса может существенно снижать качество жизни человека. Прогноз может быть как благоприятный, когда человек в целом сохраняет здоровье и может вести полноценный образ жизни, так и неблагоприятный – когда развивается коксартроз и инвалидность.
- Код по МКБ 10: M91.1.
Болезнь Пертеса (асептический некроз головки бедренной кости) развивается на фоне острой нехватки кровообращения с последующим отмиранием участков эпифиза. Случаи заболевания чаще зафиксированы у мальчиков в возрасте от трех до четырнадцати лет. Среди девочек патология встречается реже, но протекает в более тяжелой форме.
Патологический процесс может поражать как один, так и оба сустава, причем отмечено, что при двухстороннем некрозе, одно из сочленений страдает меньше и быстрее восстанавливается. Для благоприятного прогноза важен возраст пациента: чем младше заболевший, тем больше у него шансов на восстановление сочленения.
Ранняя диагностика часто затрудняется, и больные попадают на прием к специалисту, когда дегенерация тканей доходит до пика, что в дальнейшем приводит к стойкой деформации головки кости с ухудшением качества жизни маленького пациента.
Лечение
Выжидательная тактика при болезни Пертеса оправдана только у детей в возрасте до 6 лет с минимальными изменениями на рентгенограммах и слабовыраженной клинической картиной.
Во всех остальных случаях пациенты нуждаются в длительной консервативной терапии, которая продолжается несколько лет (в среднем 2,5–3 года). Она включает:
- разгрузку конечности с использованием гипсовых повязок, скелетного вытяжения;
- медикаментозные и немедикаментозные методы улучшения кровоснабжения головки бедренной кости;
- поддержание мышечного тонуса;
- стимуляцию процесса рассасывания некротической ткани;
- стимуляцию остеогенеза (формирования новой костной ткани).
В ходе консервативного лечения болезни Пертеса активно применяются методы физиотерапии (ЛФК, массаж, озокерит, грязелечение, электрофорез с фосфором и кальцием, УВЧ).
При болезни Пертеса активно применяется лечебный массаж
Операция
В том случае, если консервативное лечение не эффективно, то показана операция. Болезнь Пертеса лечится хирургическим путем в тяжелых случаях: при ранних, полных и двусторонних некрозах. Для операции дети отбираются по достижении 6–7 летнего возраста, имеющих симптомы формирующегося подвывиха головки бедренной кости.
При заболевании Пертеса проводят пластические операции, направленные как на коррекцию головки, так и на “разворот” вертлужной впадины тазобедренного сустава.
Прогноз
Прогноз зависит от локализации и величины некротического участка. При незначительном некрозе и своевременном лечении тазобедренный сустав обычно полностью восстанавливается.
Первым признаком болезни Пертеса является появление тупых невыраженных болей, возникающих при ходьбе. Из-за боли ребенок начинает волочить ногу, прихрамывать.
Стадии разрушения тазобедренного сустава
Существуют пять стадий болезни Легга Кальве Пертеса:
- Первая стадия. Патологический процесс запускается при нарушении кровообращения в суставе, в результате чего появляются некротические участки. На этом же этапе развивается воспаление капсулы сустава и изменяется состав суставной жидкости. Гнойное содержимое отсутствует.
- Вторая. На фоне микроциркулярных отклонений и физических нагрузок появляются трещины, хрящевое покрытие разрушается. В результате этого происходит перелом головки.
- Третья. Вследствие всех изменений возникает остеопороз. Под воздействием веса укорачивается шейка бедра.
- Четвертая стадия. Тазобедренный сустав обрастает рубцовой тканью.
- Пятая стадия. Перелом срастается, появляются вторичные изменения.
Такие изменения приводят к деформации головки бедренной кости, нарушается строение сустава.
Исход болезни Пертеса зависит величины и расположения участка некроза. При небольшом очаге возможно полноценное восстановление. При обширном разрушении головка распадается на несколько отдельных фрагментов и после сращения может приобретать неправильную форму: уплощаться, выступать за край суставной впадины и т. д.
Нарушение нормальных анатомических соотношений между головкой и вертлужной впадиной в таких случаях становится причиной дальнейшего усугубления патологических изменений: формирования контрактур, ограничения опоры и быстрого развития тяжелого коксартроза.
Профилактика
Мер профилактики, позволяющих предотвратить развитие болезни Пертеса, не существует.
Для профилактики тяжелого коксартроза, являющегося осложнением основного заболевания, больным рекомендуется в течение всей жизни ограничивать физические нагрузки на тазобедренный сустав. Пациентам с болезнью Пертеса не следует заниматься бегом, прыжками, тяжелой физической работой, однако лечебная физкультура и плавание им весьма полезны. Регулярное санаторно-курортное лечение также позволяет поддерживать состояние здоровья на приемлемом уровне.
Видео с YouTube по теме статьи:
Последствия
Болезнь Пертеса у детей развивается медленно и не несет угрозы жизни маленькому пациенту, но может привести к инвалидности.
Есть два исхода заболевания:
- Тазобедренный сустав не теряет работоспособность, поэтому человек может жить с этой проблемой до глубокой старости. Но такой исход возможен, если проблема была своевременно обнаружена и ребенку вовремя предоставили медицинскую помощь.
- Развивается деформирующий артроз. Это прогрессирующая болезнь, которая может привести к инвалидности в возрасте до 25 лет.
Последствия зависят от величины и скорости развития некроза, а также от эффективности лечения. Если очаг поражения небольшой, то восстановление проходит намного быстрее.
При обширном некрозе после перелома головка срастается неправильно, она деформируется. Края могут выступать наружу, образуются впадины, утолщаются участки костной ткани. Нарушение анатомической структуры сустава значительно влияет на его функционирование. В результате некротических изменений патологические процессы только усугубляются.
Осложнения следующие:
- головка бедра разрушается;
- деформируется больная нижняя конечность, нарушается ее функционирование.
Почему развиваются такие осложнения? Тяжелые последствия – это результат несвоевременного лечения и артроза. Если болезнь лечить вовремя, когда больной только начинает хромать, то можно восстановиться полностью.
В период терапии нельзя поднимать тяжести, запрещена физическая активность, в частности, бег и растяжки.
Кто болеет?
Процесс, связанный с болезненным отклонением от нормального положения и характеризующийся срывом кровоснабжения и наступающим некрозом головки бедра, — это болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Болезни суставов такого вида диагностируются довольно часто (примерно 17 % от совокупного количества больных остеохондропатий). Болеют в основном дети. Мальчики этой болезнью обычно страдают в несколько раз чаще, чем девочки, однако у последних случаются варианты развития заболевания, приводящие к более тяжкому течению недуга. Может быть как одностороннее заболевание, так и двухстороннее, при этом другой сустав, как правило, болеет меньше и быстрее реабилитируется.
Миелодисплазия
При болезни Легга-Кальве-Пертеса (травматология и ортопедия — разделы медицины, изучающие этот недуг) нарушается обеспечение нервами тазобедренных суставов, а также уменьшается объем различных сосудов, доставляющих кровь тканям сустава. В примитивном понимании это смотрится так: вместо обычных 10-12 больших сосудов у больного работают всего 2-4 слаборазвитые артерии и вены более незначительных размеров. Благодаря этому ткани регулярно страдают от недостаточного обеспечения кровью. Свое отрицательное воздействие проявляет и изменение состояние сосудов из-за нарушения иннервации.
В сравнительно менее неблагоприятных обстоятельствах (при частичном нарушении путей артерий и вен вследствие влияния различных причин) у пациента с нормальным числом сосудов кровоснабжение кости ослабевает, но все еще останется нормальным. У больного с миелодисплазией в таких же условиях кровь совсем перестает приливать к головке бедра. Из-за крайнего недостатка необходимых веществ некоторая часть поврежденных тканей погибает – создается поле асептического некроза. А это признак классической болезни суставов.
Остеохондропатии
- Болезнь Легг-Кальве-Пертеса
- Болезнь Шойермана-Мау
- Болезнь Осгут-Шляттера
- Болезнь Кальве (остеохондропатия тела одного позвонка)
- Болезнь Шинца
- Рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига)
- Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (первая болезнь Келера)
- Остеохондропатия головок плюсневых костей (вторая болезнь Келера)
- Асептические некрозы у взрослых Асептический некроз полулунной кости запястья
- Асептический некроз головки бедренной кости
Источники
Болезнь Легг-Кальве-Пертеса
Наблюдается у детей чаще в возрасте от 4—5 до 11—14 лет. Мальчики болеют в 3—4 раза чаще девочек. Болезнь начинается исподволь, как — будто беспричинно. Течет медленно. Появляются боли в суставе, хромота. Преимущественно процесс односторонний. Исключительно редко может наблюдаться двустороннее поражение.
Рентгенологическая картина:
I фаза — инициация — усиление интенсивности головки бедренной кости, уменьшение величины головки и ее уплощение, увеличение высоты рентгеновской суставной щели, вызывающее подвывих бедра кнаружи (В. С. Майкова-Строганова, Д. Г. Рохлин считают этот признак одним из ранних). Эти начальные признаки могут улавливаться лишь через несколько месяцев от начала заболевания.
II фаза — дегенеративно-продуктивной (сочетание некротических и восстановительных процессов) — эпифиз подвергается большей компрессии, состоит из нескольких плотных фрагментов, разделен бесструктурными участками, обусловленными рассасыванием некротической ткани и врастанием хрящевой ткани. Эта фаза может длиться до 2—3 лет. Процесс может захватывать всю головку и даже шейку бедра, величина фрагментированного участка зависит от своевременного начала лечения (иммобилизация на 1—2 мес и затем дозированная нагрузка на конечность). В благоприятных случаях некроз захватывает лишь наружный участок головки бедренной кости.
III — восстановительная фаза — рассасывание некротической ткани и восстановление костной структуры. На рентгенограммах почти всегда отмечается типичная деформация головки и шейки бедра. Головка принимает грибовидную форму. Шейка укорачивается, шеечно-диафизарный угол уменьшается. Вертлужная впадина уплощается. Расширена рентгеновская суставная щель, сохраняется подвывих бедра кнаружи. По данным литературы наблюдается полное восстановление функции примерно в 20% случаев. Однако чаще наблюдается функциональное ограничение конечности.
Рис.1 Аваскулярный некроз головки тазобедренного сустава
Болезнь Шойермана-Мау
Остеохондропатия грудного отдела позвоночника
Болезнь Осгут-Шляттера
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости
Это заболевание одновременно описали Осгуд и Шлаттер в 1903 году. Процесс локализуется в tuberositas tibia. По мнению С. А. Рейнберга, является одной из трех наиболее часто встречающихся остеохондропатии вместе с болезнью Легг-Кальве-Пертеса и второй болезнью Келера. Характерный возраст 13—17 лет, юноши болеют чаше. Среди больных преобладают юноши, занимающиеся футболом. Болезнь начинается без видимой причины. Клинически проявляется припухлостью в области бугристости большеберцовой кости, отечностью мягких тканей. При сгибании и разгибании голени усиливается боль.
Бугристость большеберцовой кости — образование эпифи-зарного происхождения. В возрасте 13—15 лет ядро окостенения продвигается в область хрящевого tuberos. tibia в виде хоботка. На боковой рентгенограмме этот хоботообразный вырост проксимального эпифиза большеберцовой кости отделен сзади от метафиза хрящевой прослойкой. В некоторых случаях ядра окостенения может отделяться хрящевой прослойкой от костного эпифиза. Или могут наблюдаться 3—4 ядра окостенения изолированно расположенных впереди метафиза, а хоботообразный отросток очень короткий. В 18—19 лет происходит слияние ядер окостенения с массивом большеберцовой кости.
Рентгенологическая картина остеохондропатии бугристости большеберцовой кости очень разнообразна. Структура хобото-образного отростка представлена чередующимися участками хрящевой и некротической ткани. Может наступать полная фрагментация всей бугристости, контуры изъедены как спереди, так и со стороны метафиза. Хрящ в передних отделах бугристости утолщен, создает выпячивание мягких тканей, легко прощупывается. Утолщена хрящевая прослойка между бугристостью и метафизом, так что нижний конец хоботообразного отростка может приподниматься кпереди. В течении процесса некротические участки рассасываются, происходит перестройка костной структуры и бугристость принимает нормальный костный рисунок. Четко не удается выделить сменяющие друг друга фазы процесса.
Остеохондропатия Осгуд — Шлаттера почти всегда заканчивается в рентгенологическом изображении полным восстановлением костной структуры. Рентгенологическое исследование имеет ограниченные возможности и без учета клинических данных диагноз может быть ошибочным, т. к. некоторые варианты окостенения имитируют патологические изменения. Не всегда помогает сравнение с аналогичным участком здоровой конечности, т. к. картина окостенения с обеих сторон может быть различной. Лечение консервативное, симптоматическое, боли проходят через несколько месяцев, но в редких случаях сохраняются 1—1,5 года.
Следует отметить, что некоторые авторы (Д. Г. Рохлин, Н. С. Дьяченко) относят болезнь Осгуд — Шлаттера к процессам травматического характера, а не к остеохондропатиям.
Рис.2
Рис.3
Болезнь Кальве (остеохондропатия тела одного позвонка)
Заболевание встречается редко, болеют дети. Поражаются один или несколько несмежных позвонков. Локализуется процесс чаще в грудном отделе. Болезнь начинается постепенно, появляется боль в спине, больные щадят пораженный отдел позвоночника. Иногда заболевание может протекать бессимптомно, а его признаки случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. Кифотическое искривление позвоночника как правило не наблюдается.
При рентгенологическом исследовании выявляется уплощение тела позвонка до 1/3—1/4 его нормальной высоты. Структура позвонка представляется равномерно уплотненной, замыкательные пластинки с ровными, четкими контурами. Иногда приходится наблюдать увеличение передне-заднего размера тела позвонка, который представляется в виде плотной пластинки. Соседние межпозвонковые диски расширены. При дальнейшем наблюдении отмечается постепенное восстановление формы позвонка и его величины. Однако надо отметить, что подобные рентгенологические изменения могут встречаться и при других заболеваниях, в частности эозинофильной гранулеме. В связи с этим ряд авторов ставят под сомнение существование остеохондропатии тела позвонка и рассматривают болезнь Кальве как эозинофильную гранулему позвонка (Мовшович И.А., Шотемор Ш. Ш., 1977).
В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики между туберкулезным спондилитом и болезнью Кальве. Однако следует помнить, что при туберкулезном спондилите поражаются, как правило, два соседних позвонка, контуры их, как правило, нечеткие, замыкательные пластинки разрушены при компрессионном переломе сплющивание тела происходит неравномерно. Обращает на себя внимание сужение межпозвонковых дисков и наличие натечных абсцессов.
Болезнь Шинца
Остеохондропатия бугра пяточной кости
Рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига)
Характеризуется поражением небольшого субхондрального участка суставного конца и отторжением его в суставную полость в виде суставной мыши. Впервые детально описан Кёнигом в 1887 году. Типичным является поражение коленного сустава (очаг остеонекроза располагается чаще во внутреннем и реже в наружном мыщелке бедра). Реже поражается локтевой сустав, еще реже тазобедренный.
I стадия — происходит формирование очага остеонекроза. Отмечаются незначительные боли перемежающего типа. При рентгенологическом исследовании определяется в типичном месте (внутренний мыщелок бедра) очаг просветления с расположенным внутри костным телом, которое дает плотную бесструктурную тень. Замыкательная пластинка сохранена.
II стадии — диссекция — выражен болевой синдром за счет выпячивания хряща и начинающегося отдаления секвестра. На рентгенограммах определяется нарушение целостности замыкательной пластинки, более широкая полоса просветления между некротическим телом и «нишей».
III стадия — неполное отделение некротического тела. Блокада сустава. Рентгенологически: дефект медиального мыщелка бедра, на уровне которого в проекции сустава выявляется суставная мышь.
IV стадия — свободной суставной мыши. Дефект медиального мыщелка бедра, и в полости сустава свободная суставная мышь.
С.А.Рейнберг выделил 2 стадии заболевания:
I стадия — перемежающиеся боли и дискомфорт. Рентгенологически: в типичном месте (внутренний мыщелок бедра) выявляется очаг просветления, с расположенным внутри костным телом, которое дает плотную бесструктурную тень. Замыкательная пластинка сохранена.
II стадия — клиника ущемления внутрисуставной мыши. «Кинжальная» боль, конечность остается в фиксированном положении. На рентгенограммах — «ниша» — пустая, свободное тело в другом месте суставной полости. С течением времени «ниша» исчезает, контуры ее расплывчаты, появляется структурный костный рисунок. Суставная мышь ведет к хроническому раздражению суставных элементов и развитию деформирующего артроза.
Лечение оперативное. В I стадии рекомендуется резекция очага остеонекроза; во II стадии — удаление суставной мыши.
Проявление рассекающего остеохондрита в коленном суставе
Рис.4 Рассекающий остеохондрит в коленном суставе на МРТ.
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (первая болезнь Келера)
Описана в 1908 году. Встречается редко. Наблюдается в возрасте 4—6 лет. В клинике: болезненность в области тыла стопы, припухлость, утомляемость.
Рентгенологические изменения появляются через несколько месяцев от начала заболевания в виде уплотнения, деформации ладьевидной кости. Кость уменьшена в размерах, фрагментируется, суставные, щели несколько расширены. Следует учитывать, что иногда в детском возрасте (6—7 лет), кость представляется фрагментированной из-за наличия нескольких ядер окостенения. Во избежания неправильной трактовки рентгенологических данных диагноз остеохондропатии может быть установлен лишь при наличии соответствующей клиники. Исход благоприятный — кость принимает нормальную форму и структуру.
Остеохондропатия головок плюсневых костей (вторая болезнь Келера)
Описана Альбаном Келером в 1920 году. Чаще возникает у девочек подростков. Поражается головка II, реже III плюсневых костей, головка I плюсневой кости никогда не поражается. Значительно реже наблюдается двустороннее поражение, но не симметричное. Заболевание возникает постепенно, протекает хронически, доброкачественно. Определяется припухлость, боль при ходьбе в области головки плюсневой кости.
Рентгенологические изменения обнаруживаются спустя 2—3 месяца от начала заболевания. При рентгенологическом исследовании определяется уплотнение структуры кости, уплощение головки, расширение суставной щели. Во II фазе присоединяется более значительная деформация головки ее, уплощение, фрагментация, плюсневая кость может представляться укороченной. III фаза — восстанавливание костной структуры. Сохраняется деформация кости и расширение суставной щели. Развивается уплощение суставной поверхности основания основной фаланги соответствующего пальца. Рано развиваются осложнения в виде деформирующего артроза.
Асептические некрозы у взрослых
У взрослых асептический некроз субхондральной ткани может протекать или без восстановительных процессов и существенно отличаться от остеохондропатий, или в виде ограниченного асептического некроза. Асептический некроз без восстановления костной структуры в начальных стадиях напоминает остеохондропатию с компрессией и фрагментацией эпифиза, но сопровождается дегенерацией суставного хряща. В области асептического некроза не происходит восстановление костной ткани. Наблюдается процесс медленно прогрессирования, обширного разрушения кости и нарушения функции сустава.
Асептический некроз у взрослых чаще локализуется в области тазобедренного сустава и луновидной кости запястья.
Асептический некроз полулунной кости запястья
Был описан Кинбеком в 1911 году. Аксхаузен (1928) ошибочно рассматривал данный вариант асептического некроза как остеохондропатию.
На полулунную кость приходится основная нагрузка, падающая на лучезапястный сустав, некроз ее происходит вследствии профессиональной перегрузки (т. е. множественных микротравм), а иногда в результате однократной грубой травмы, иногда некротизируется один из отломков кости. В клинике преобладают боли, усиливающиеся при нагрузке и при пальпации.
При рентгенологическом исследовании выявляется усиление интенсивности луновидной кости, в дальнейшем присоединяется компрессия и фрагментация кости. Высота суставных щелей остается неизменной. Заболевание протекает длительно, к перестройке полулунной кости присоединяется дегенерация хрящей и явления деформирующего артроза.
Асептический некроз головки бедренной кости
Может возникать в результате перенесенной грубой травмы. В последние годы в литературе появились сообщения о возникновении асептических некрозов, как осложнения кортикостероидной терапии (Ю. А. Новиков, В. Н. Анохин, 1974; Н. К. Егоров с соавт., 1981).
При асептическом некрозе в головке бедра больных беспокоят боли в тазобедренном суставе, которые могут быть постоянными или усиливаться при физической нагрузке.
На рентгенограммах выявляется уплощение головки бедренной кости, уплотнение ее структуры, затем фрагментация. Высота суставной щели может оставаться неизменной. В дальнейшем зона асептического некроза увеличивается, присоединяются явления деформирующего артроза.
Источники
- «Дифференциальная диагностика заболеваний костей и суставов» Учебное пособие. Санкт-Питербург, 1985г. Учебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав. кафедрой — проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии (зав кафедрой — проф. Г.И.Володина) Казанского государственного института усовершенствования врачей имени В.И.Ленина.
Советы родителям
Если болезнь подтверждена врачом, стоит ограничить ребенка в некоторых действиях. Но даже после успешного лечения надо поберечься. Вот на что необходимо обратить внимание родителям:
- не разрешать носить тяжести;
- включить в распорядок дня ребенка физические упражнения;
- пересмотреть питание ( оно должно быть разнообразным, богатым витаминами и минералами);
- обеспечить раз в году санаторно-курортный отдых, который очень полезен для здоровья ребенка,
- перенесшего болезнь Пертеса;
- исключить некоторые виды спорта, которые имеют высокий риск травматизма (футбол, хоккей, фигурное катание).
В то же время нельзя чрезмерно ограничивать ребенка в физических нагрузках. Он должен чаще бывать на свежем воздухе, совершать прогулки. Насыщение организма кислородом очень важно для таких детей.
Болезни тазобедренных суставов у малышей, так же, как и у детей более старшего возраста, поддаются лечению куда успешнее, чем у взрослых. Раннее выявление болезни имеет более благоприятный шанс на успех лечения.
Формы терапии
Основные формы лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса зависят от этапа развития недуга. Больным назначают определенные лекарственные препараты, на второй стадии развития заболевания пациентов уже могут направлять в специальные санатории, применять процедуры, а не только медикаментозное лечение. Обычное давление на больную ногу возможно лишь после рентгенологически засвидетельствования выздоровления перелома.
Любые препараты можно применять только после того, как головка бедра полностью «погрузится» во впадину (так, как и должно быть в здоровом состоянии). Это достигается использованием определенных ортопедических приспособлений: функциональных шин, гипсовых повязок, различных видов вытяжения и тому подобного. Лечебная гимнастика же применяется как стимул процесса восстановления кости. Поддерживают активность и препятствуют уменьшению мышечного объема тонизирующий массаж и электрическая стимуляция мышц.
Из лекарств назначаются, как правило, хондропротекторы и остеопротекторы. Они стимулируют кровоснабжение больной области, стимулируют образование новой ткани, образующей суставные поверхности, и кости.
На четвертой стадии больным позволяют осуществлять активные упражнения, на пятой врачи применяют комплекс ЛФК для мышц и комплекс движений в суставе. Хирургические операции при таком недуге показаны в сложных случаях и лишь у детей старше шести лет. Как правило, делают несколько типичных операций. В постоперационный период назначают различные физиологические процедуры и др.
Прогноз и инвалидность
При своевременном обнаружении патологии с незначительным разрушением бедренной головки прогноз благоприятный. Если она уже распалась на отдельные фрагменты, то после сращения ее конфигурация изменяется. В результате несоответствия бедренной головки и вертлужной впадины патологические изменения усугубляются с формированием контрактур и быстрым развитием деформирующего остеоартроза ТБС (коксартроза).
Метки: болезнь, диагностика, лечение, пертес, симптом, стадия
Об авторе: admin4ik
« Предыдущая запись
Причины возникновения
На сегодняшний день не существует однозначного ответа на вопрос о причинах этого заболевания. Известно лишь то, что болезнь Пертеса начинает развиваться в случае полного прекращения кровоснабжения в головке бедренной кости. Но многие специалисты склоняются к мнению, что развитие этой патологии неразрывно связано с нарушениями в поясничном отделе позвоночника, в частности, со смещением четвертого позвонка. Именно этот участок несет ответственность за поступление крови в тазобедренный сустав и его иннервацию.
Но существует еще несколько факторов, которые тесно связывают с развитием болезни Пертеса:
- Более чем 40% детей с болезнью Пертеса рождаются от беременности, сопровождающейся какими-либо осложнениями (тяжелые токсикозы, угроза прерывания, медикаментозное сохранение или коррекция беременности и пр.). Рождение 17% детей с этим заболеванием сопровождалось ягодичным предлежанием плода.
- По различным источникам, у 24 — 36% всех больных, диагностированных некрозом головки бедренной кости, в прошлом выявлены случаи травмы тазовых костей, тазобедренного сустава и бедра. Среди них у 60-76% такие травмы носили характер привычных.
- Инфекционные заболевания и нарушения обмена веществ присутствуют в анамнезе у 11-14% больных.
- Дисплазия тазобедренного сустава была зарегистрирована в 4-9% случаев.
Тем не менее, перечисленные факторы относятся к предполагаемым провокаторам некроза головки бедренной кости, и действительные причины развития этого заболевания еще предстоит узнать.
Массаж
Лечение заболевания Пертеса массажем является неотъемлемой частью. Проводится оно для улучшения кровообращения, лимфатической циркуляции, повышения регенерации кожных костей, предупреждения мышечной атрофии, для того, чтобы исчезли болевые симптомы, нога пришла в норму и ребенок смог снова ходить.
Массироваться должны следующие части тела:
- тазобедренные суставы;
- пояснично-крестцовый отдел;
- бедра;
- голени;
- ягодицы.
Последовательность массирования
- Поглаживания, носящие обхватывающий характер.
- Спиралевидное растирание проводится четырьмя пальцами руки.
- Непрерывные обхватывающие поглаживания.
- Разминание, массирующейся конечности.
- Непрерывные поглаживания.
Начало болезни
Болезнь Пертеса (по-другому, Пертеса-Легга-Кальве) – недуг, при котором нарушается снабжение кровью головки бедра с дальнейшим асептическим некрозом. Этот недуг появляется в период взросления и, согласно медицинской статистике, является одной из самых массовых остеохондропатий.
Начало недомогания медленное, первые симптомы болезни Легга-Кальве-Пертеса часто остаются незамеченными. Начинаются небольшие боли в самом суставе, может быть несильное прихрамывание или «подволакивание» больной ноги. Затем боли становятся более интенсивными, возникает выраженная хромота, опухоль и слабость мышц пораженной ноги, развиваются отдельные контрактуры. Если лечение не начато, наиболее возможным исходом будет искажение формы головки и образование коксартроза.
Диагноз выясняется на базе отмеченных симптомов и рентгенологической картины. Процесс лечения долгий, чаще применяют консервативный подход. В самых сложных случаях надо идти на реконструктивно-восстановительные операции.
