Оказание неотложной помощи при гипогликемической коме: алгоритм и принципы

Сахарный диабет, как первого, так и второго типа может осложняться тяжелыми последствиями. Группа острых (неотложных) состояний включает в себя диабетический кетоз, кетоацидоз, молочнокислый ацидоз, гиперосмолярную , гипергликемечиская и гипогликемическую комы. Эти осложнения требуют оказания экстренной медицинской помощи. Единственное состояние, при котором уровень глюкозы понижен – это гипогликемическая кома, симптомы которой важно отличать от других видов неотложных патологий.

Клиническая картина недуга проявляется, когда гликемия достигает отметки 3,0 – 2,7 ммоль/л – это зависит от состояния организма и степени чувствительности клеток ЦНС к гипогликемии. В некоторых случаях недуг развивается при стремительном понижении содержания глюкозы с очень высоких цифр (от 20 ммоль/л) до практически нормальных или немного повышенных (7-8 ммоль/л). Код недуга по МБК-10 – E1515.

Причины и факторы риска

Коматозное состояние развивается при быстром снижении содержания глюкозы в сыворотке крови и резкого сокращения переработки углевода в головном мозге. Диабетики не всегда своевременно обращают внимание на низкий показатель углевода, или просто не умеют бороться с этим состоянием, как это часто бывает у детей.

1. Кроме того, патологию могут спровоцировать такие факторы:
2. Неадекватная физическая нагрузка.
3. Введение инсулина внутримышечно, а не подкожно.
4. Нерегулярное и нерациональное питание.
5. Чрезмерное употребление алкогольных напитков.
6. Нерегулярный прием гормонального средства для лечения основного заболевания – инсулина.
7. Прием некоторых медикаментозных препаратов, которые усиливают действие инсулина (например, средства, содержащие хром).

Внимание! Чаще всего этиология развития недуга – неправильная доза принимаемого инсулина.

Прием спиртных напитков может гипогликемизировать кровь

Эти причины дополняются факторами риска, при которых у пациент чаще впадает в кому. Специалисты к ним относят:

1. Опухоли поджелудочной железы.
2. Стресс.
3. Печеночная и почечная недостаточность.
4. Инфекционные патологии.
5. Прием лекарств: сульфаниламидных антибиотиков и ацетилсалициловой кислоты.
6. Состояния, которые сопровождаются сильной рвотой или задержкой выведения содержимого желудка.

Новообразования в поджелудочной сопровождаются усилением синтеза инсулина, при этом выделение его в кровоток повышается. Инфекции, сопровождающиеся повышением общей температуры тела, провоцируют ускоренное расщепление сахара в большом количестве. Нарушение работы почек способствует выведению значительного количества глюкозы с мочой. Недостаточность печени сопровождается усиленной переработкой углеводов, а также снижением скорости синтеза глюкозы (глюконеогенеза).

Гипогликемия у детей

Нередко врачи сталкиваются с таким явлением, как гипогликемия у детей в течение первых суток их жизни. Гипогликемия у новорожденных зачастую является следствием асфиксии в процессе родов, наличия патологий дыхания или при переохлаждении. Еще одни распространенные причины гипогликемии у детей в этом возрасте связаны с наличием у матери сахарного диабета или употреблением ею препаратов, понижающих уровень сахара в крови. Важно отметить, что по данным статистики примерно 6% матерей во время беременности сталкиваются с гестационным сахарным диабетом, а еще 14% страдали от гипертензии, принимая затем соответствующие препараты. Более того, половина всех матерей во время родов получала инфузию раствора 5% глюкозы, что негативно сказывалось на их общей с плодом гликемии.

Чтобы не возникла гипогликемическая кома у детей в первые сутки после рождения, патологию необходимо выявить с помощью характерных симптомов: «плавающего» движения глаз, нистагма и сниженного тонуса глазных мышц, слабого пронзительного крика, снижения коммуникабельности, вялости, тремора, срыгивания и анорексии.

В подобных ситуациях необходима срочная первая помощь при гипогликемии, которая включает главным образом введение глюкозы (в том числе в вену), а также дробные инъекции гидрокортизона либо внутримышечные инъекции глюкагона.

Почему диабет даёт осложнения на ноги и как с этим бороться?

Стадии заболевания

Развитие гипогликемической комы осуществляется в несколько стадий. При первой – наблюдается кислородное голодание, то есть гипоксия, клеток ЦНС. В таком случае нарушается работа коры головного мозга. В результате этого появляются характерные симптомы.

Вторая стадия развивается в результате дальнейшего снижения показателя сахара в сыворотке крови. При этом усугубляется поражение субкортикально-диэнцефального участка мозга. Такие патологические воздействия обусловливают более выраженную клинику.

Третья стадия имеет свои особенности патогенеза – усиление поражения структур ЦНС. Нарушается физиологическая деятельность среднего мозга. Это провоцирует специфическую симптоматику – судороги, повышение мышечного тонуса. Состояние пациента напоминает припадок эпилепсии, поэтому для предоставления неотложной помощи важно учитывать не только клинические проявления, но и данные анамнеза.

Патогенез четвертой стадии обусловлен изменением функционирования продолговатого мозга (его верхних отделов). В таком случае больной теряет сознание – наступает коматозное состояние. На этой стадии дыхание нормальное, но ухудшается работа сердечно-сосудистой системы.

Четвертая стадия сопровождается потерей сознания

На завершающей терминальной стадии работоспособность нижних отделов продолговатого мозга значительно страдает. Также угнетаются практически все системы организма. Если вовремя не помочь человеку, наступает летальный исход.

Какой может быть исход

Обширные кровоизлияния в мозг с развитием комы оставляют после себя последствия, которые представлены в следующем виде:

1. выход из коматозного состояния с частичным восстановлением утраченных функций;
2. выход без восстановления функций нервной системы;
3. переход в вегетативное состояние;
4. наступление смерти мозга.

Часто при завершении лечения остаются стойкие когнитивные нарушения. Речь восстанавливается не полностью, сохраняются нарушения внимания и памяти.

Обширные инсульты, сопровождающиеся комой, оставляют шансы на выживание. Такие состояния не обходятся без сохранности параличей, нарушений моторики. Характерны частые смены настроения, личностные изменения.

Последствиями выхода из комы после инсульта могут быть осложнения в функционировании внутренних органов и систем. Осложнения после длительного пребывания в коматозном состоянии проявляются воспалением легких, циститами, сосудистыми нарушениями, развитием атрофии мышц.

Смерть мозга наступает в результате гипоксии. Проявляется отсутствием дыхания, сердечной деятельности, сознания. Жизнь поддерживается на аппаратном обеспечении.

Особенности выхода из бессознательного состояния

Отличительной особенностью является возвращение адекватного состояния в порядке, противоположном угнетению. При положительной динамике появляются рефлексы мышечные и кожные. Больной начинает глотать, реагировать на болевые ощущения. Возвращение сознания сочетается с эпизодами бреда, галлюцинациями. Речь, память, координированные движения требуют длительной реабилитации.

Симптомы

Клинические признаки патологии отличаются в зависимости от стадии. Первая является наиболее легкой. Пациент жалуется на сильное чувство голода, лабильность, то есть непостоянность, настроения. На передний план выступают эмоциональная подавленность. Наблюдается также головная боль, выраженная мышечная слабость. Больной неспокоен, тревожен. Его кожа влажная, увеличивается частота сердечных сокращений.

Общие проявления гипогликемии

Для второй стадии характерно усиление потливости. Поведение пациента может быть неадекватным, так как он становится излишне возбужденным. Наблюдается гиперемия кожи лица, больной жалуется на двоение в глазах.

Третья стадия проявляется судорожными сокращениями мышц, расширением зрачков. Также при осмотре определяются повышенное число сокращений сердца, гипертония. Потливость становится еще более выраженной.

Потливость – один из симптомов недуга

Коматозное состояние при четвертой стадии сопровождается повышением сухожильных и периостальных рефлексов, расширенностью зрачков. Больной дышит нормально, температура может быть немного выше нормы. При терминальной стадии появляется арефлексия, тонус мышц снижен, определяется аритмия. Также возможны брадикардия (замедление сердечной деятельности), гипотермия.

Ночная гипогликемия также не редкое явление. Она сопровождается кошмарными сновидениями, неспокойным состоянием, значительной потливостью. У ребенка возможен энурез, как еще одно проявление пониженной концентрации глюкозы.

Симптоматика

В прекоме люди ощущают резкий голод, упадок сил, потливость, дрожь в конечностях, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами, частое сердцебиение, боль в сердце, раздражительность.

Если симптомы не были вовремя распознаны, развивается коматозное состояние, характеризующееся потерей сознания, влажной, холодной кожей, повышенным мышечным тонусом, вплоть до судорог, слабой реакцией зрачков на свет.

Важно, что запаха ацетона или моченых яблок изо рта нет. Это позволяет исключить кетоацидотическую кому, при которой сахар значительно повышен.

Если больной находится в состоянии гипогликемической комы длительное время без надлежащей помощи, у него развивается отек мозга, сопровождающийся низким давлением, нарушением дыхания, а возможно и полной остановкой сердца.

Диагностика

В начале развития недуга, его определить бывает достаточно проблематично. Первичные клинические проявления часто путают с признаками других заболеваний, поэтому пациент не получает необходимой терапии. Прежде всего, чтобы диагностировать патологию, нужно адекватно оценить самочувствие пациента, определить частоту пульса и уровень артериального давления.

Важно! Правильно поставить диагноз можно только после лабораторного анализа крови.

Обычно, симптоматика начинает проявляться, когда уровень сахара падает до 3,5 ммоль/л. После достижения показатель в 2,77 -1,6 ммоль/л состояние больного значительно ухудшается, нарастает выраженность клиники. При содержании глюкозы в сыворотке крови в пределах 1,38-16 ммоль/л пациент теряет сознание – это указывает на наступление четвертой стадии гипогликемической комы.

Для определения патологического состояния нужно проводить тест с глюкометром

Лечение

Алгоритм терапии инсулиновой комы проводится в зависимости от тяжести состояния больного. Если наблюдется легкая гипогликемия, при которой нет потери сознания и не требуется помощь постороннего человека, можно принять легкоусвояемые углеводы. Эндокринологи рекомендуют на догоспитальном этапе срочно выпить сладкий чай, скушать несколько ложек меда, варенья. Также можно использовать фруктовые соки – до 200 милиллитров. Если патологическое состояние вызвано приемом инсулина продленного действия в таблетках, больной должен дополнительно употребить углеводы, которые медленно усвояются. Это может быть небольшой кусочек хлеба, пару столовых ложек каши.

При появлении первых симптомов недуга – добавьте в чай или воду 3-4 кусочка сахара

При тяжелой гипогликемии, которая сопровождается необходимостью в чьей-то помощи, а также может быть с/без потери сознания, требуется более серьезная терапия. Сначала применяется внутривенно струйно до 80 мл 40%-го раствора глюкозы. Затем рекомендуется введение 1 мл глюкагона. Для этого делается внутримышечная или подкожная инъекция. Его можно заменить 0,1% раствором адреналина гидрохлорида в дозе 0,5-1 мл. Если вышеупомянутые процедуры не результативны, необходимо повторное введение 40% глюкозы в количестве 60 мл. также проводится внутривенное капельное вливание 10% раствора препарата.

Если концентрация сахара в крови выше 3 ммоль/л, но сознание не восстанавливается, рекомендуется инфузия 100-120 г маннитола. Также можно использовать «Дексаметазон» в дозе 2 мг. Способ применения – внутривенное струйное вливание каждые 6 часов. Задача этой процедуры – предотвращение отека головного мозга. В этот момент пациент должен находиться в стационаре в реанимации.

Признаки

Сахарный криз возникает неожиданно, но у него есть свои предварительные симптоматические реакции. При незначительном уменьшении количества сахара в крови больной чувствует боль головы, недоедание, горячку.

При этом наблюдается всеобщее слабое состояние организма. Кроме того, учащенно бьется сердце, увеличивается потоотделение, дрожат руки и все тело.

С данным состоянием совладать не трудно, употребив углеводы. Те люди, кто знает о своей болезни, носят с собой что-то сладкое (сахар, конфеты, прочее). При первых признаках инсулинового шока, следует принять что-то сладкое для нормализации количества сахара в крови.

При терапии инсулином продолжительного действия уровень сахара в крови больше всего снижается вечером и ночью. В этот период времени может возникнуть гипогликемическая кома. Если подобное состояние возникает у больного в период сна, то его можно не заметить довольно длительное время.

В то же время у больного наблюдается плохой, поверхностный и встревоженный сон, а также зачастую человек страдает от мучительных видений. Если болезнь наблюдается у ребенка, он ночью часто кричит и плачет, а после пробуждения малыш не помнит, что было до приступа, его сознание спутано.

После сна у больных наблюдается ухудшение общего состояния здоровья. В это время уровень сахара в крови существенно возрастает, это состояние именуют реактивной гликемией. В течение дня после перенесенного ночью сахарного криза больной раздражителен, нервозен, капризен, возникает состояние апатии, чувствуется значительная слабость в теле.

Во время инсулинового шока у больного наблюдаются следующие клинические проявления:

1. кожа становится бледной на вид и влажной;
2. учащается частота сердечных сокращений;
3. повышается тонус мышц.

В то же время тургор глаза не меняется, язык остается влажным, дыхание бесперебойное, однако если больному вовремя не оказать специализированную помощь, то со временем дыхание стает поверхностным.

Если пациент продолжительное время находится в инсулиновом шоке, наблюдается состояние гипотонии, мышцы теряют тонус, возникает проявление брадикардии и снижение температуры тела ниже нормального состояния.

Кроме того происходит ослабление либо полная потеря рефлексов. У больного зрачки не воспринимают изменения света.

Если пациенту своевременно не поставили диагноз, и ему не оказана необходимая терапевтическая помощь, то состояние больного может резко измениться в худшую сторону.

Могут возникнуть сокращения, начинает тошнить, появляется тризм, рвота, больной входит в состояние беспокойства, а спустя какое-то время он теряет сознание. Впрочем, это не единственные симптомы диабетической комы.

При лабораторном анализе мочи сахар в ней не выявляется, а реакция мочи на ацетон, в то же время, может показывать как положительный результат, так и отрицательный. Это зависит от того, в какой степени происходит компенсация углеводного обмена.

Признаки сахарного криза могут наблюдаться у тех людей, которые уже давно болеют сахарным диабетом, при этом уровень сахара в крови может быть нормальным либо повышенным. Это стоит объяснить резкими скачками характеристик гликемии, к примеру, с 7 ммоль/л до 18 ммоль/л или наоборот.

Возможные осложнения и последствия

Патологическое понижение содержания глюкозы значительно ухудшает качество жизни диабетика. Он должен постоянно следить за уровнем сахара, также придерживаться специальной диеты. Так как нерациональное питание, голодание, нерегулярный прием пищи может спровоцировать ухудшение состояния. Тяжелая степень гипогликемической комы, из-за воздействия на структуры нервной системы, может в дальнейшем спровоцировать серьезные нарушения психики.

Иногда как осложнение инсулинового коматоза, возникают психозы. Нередки случаи развития эпилептических припадков на фоне гипогликемических состояний . наиболее это часто встречается у больных которые перенесли тяжелую степень гипогликемии. Развиваются необратимые изменения функционирования головного мозга и ЦНС в целом. Наблюдаются нарушения когнитивной функции. Это проявляется снижением скорости обработки информации, угнетением возможности обработки нескольких мыслительных операций. Достаточно часто недуг становится причинным фактором для развития или усугубления деменции (слабоумия), психических расстройств.

Кроме нервной системы страдают и другие органы. Нарушается работа сердца – развиваются аритмии, повышается риск возникновения инфаркта миокарда. Особенно это касается тех пациентов, у которых есть к этому предрасположенность. Также у больных частым осложнением становится сгущение крови, что нередко провоцирует инсульт.

Выход из комы

Позже начинается процесс восстановления сознания. Вместо речи возникают нечленораздельные звуки, которые через некоторое время сменятся отдельными словами.

В этот период нередко наблюдаются галлюцинации и бред. Эти явления говорят о спутанном сознании. В процессе его восстановления речь становится всё более осмысленной. Активизируется зрительный центр головного мозга. Больной снова получает возможность видеть. К пациенту возвращается память и осознание себя. Последней, восстанавливается двигательная активность. Больной начинает садиться, вставать, ходить.

Сколько времени пострадавший проведёт в коматозном состоянии, зависит от следующих факторов:

• причина инсульта;
• область кровоизлияния;
• объём повреждённых тканей;
• скорость оказания первой помощи.

Пациент, выходящий из состояния комы, должен находиться под пристальным наблюдением врачей. Помощь родственников на этом этапе особенно важна. Это поспособствует скорейшему восстановлению эмоциональной сферы.

Прогноз

Если пациенту помогли безотлагательно и грамотно, то у больного человека есть все шансы на полноценное восстановление. Такой опасности для пациента, как при диабетическом коматозе, не представляется. Смерть , как последствие гипогликемии наблюдается крайне редко. Чаще всего у пациентов, которые страдают сопутствующими заболеваниями.

Если у больного развились тяжелые осложнения, такие как инфаркт, инсульт, приобретенное слабоумие, кровоизлияние в сетчатку, то прогноз для работоспособности крайне неблагоприятный. Иногда это касается и прогноза для жизни.

Реабилитация

В последствии таких серьезных осложнений, как коматозные состояния огромное внимание следует выделить реабилитационному этапу. Когда больной оставит больничную палату, необходимо организовать все условия для его полного выздоровления.

Во-первых, осуществлять все предписания доктора. Это относится и к рациону питания, и к стилю жизни, и к потребности воздержаться от нездоровых привычек.

Во-вторых, компенсировать дефицит витаминов, микро- и макроэлементов, утраченных в период болезни. Принимать витаминные сложные комплексы, проявлять интерес не только лишь количеству, однако, и качеству еды.

И заключительное: не пасовать, не опускать руки и стремиться наслаждаться каждым днем. Так как диабет – это не вердикт, а просто часть жизни.

Профилактика

Предотвращение патологически сниженного уровня сахара заключается в соблюдении важных правил. Главный метод профилактики – частая консультация с эндокринологом, соблюдение его рекомендаций. Доктор поможет подобрать адекватную дозу сахароснижающего препарата, режим питания и физических нагрузок. Также больной должен прислушиваться к своему здоровью, так как одним из первых симптомов гипогликемии является голод, который почти всегда игнорируется. Диабетики должны пользоваться глюкометрами – при снижении концентрации углевода в крови следует принять меры для ее нормализации.

Гипогликемическая кома – состояние очень тяжелое. Его развитие длится несколько минут. Поэтому действовать нужно максимально быстро. От правильности тактики неотложной помощи зависит прогноз для пациента. Люди, которые его окружают должны знать принципы лечения такого тяжелого состояния. Больше информации о спасении человека в критическом состоянии вы можете узнать из этого видеоролика:

Интересное:

• Что делать при первых признаках сахарного диабета у детей: лечение и профилактика
• Лечение и профилактика кетоацидоза при сахарном диабете 2 типа
• Клиническая картина при инсулинозависимом сахарном диабете первого типа
• Причины возникновения комы при сахарном диабете, симптомы, методы диагностики, лечения, потенциальные осложнения и профилактика
• Мероприятия неотложной помощи при развитии кетоацидотической комы как осложнения диабета
• Синдром инсулинорезистентности к инсулину. В чем причины и как лечить данное осложнение
• Сахарный диабет в стадии декомпенсации, чем проявляется и как лечить

Уход за больными в коме

Находящихся без сознания людей требуется кормить и обеспечивать гигиену. Если человек самостоятельно дышит, то гигиенические процедуры ограничиваются мытьем и профилактикой пролежней.

При отсутствии самостоятельного дыхания показана искусственная вентиляция легких. Если проводится ИВЛ при инсульте, то необходимо санировать дыхательную трубку для удаления скопившейся слизи. Это поможет снизить риск развития застойной пневмонии.

Лечение и способы профилактики пролежней

Питание

Если человек впал в кому, то самостоятельно кушать не может. Как кормят людей в коме, зависит от продолжительности коматозного процесса:

• первые несколько дней человеку делают внутривенные инфузии питательных растворов;
• если улучшения не происходит и пациент не может самостоятельно глотать пищу, то питание больного проводят через желудочный зонд.

Если кормление проводится с использованием зонда, то применяют детское питание, жидкие фруктовые и овощные пюре, бульоны.

Гигиена

Для предотвращения образования пролежней и других осложнений, ежедневно больному необходимо:

• обмывать тело водой с гипоаллергенным мылом;
• очищать полость рта от слизи;
• расчесывать волосы.

Мытье головы проводится не реже раза в неделю.

Чтобы предотвратить пролежни, требуется часто менять положение больного в постели и подкладывать под места, подвергающиеся давлению, валики или подушечки.